Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Л.В. Масловский, О.Н. Минушкин,
ФГУ УНМЦ УД Президента РФ

В последние годы отмечается рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Эпидемиологические исследования, проведенные в Европе и Северной Америке, показали, что симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно 4-10% населения, еженедельно – 20-30%, ежемесячно – 50%, а заболеваемость неуклонно возрастает (39, 40, 42,). Частота ГЭРБ существенно ниже в развивающихся странах Африки и Азии.

Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска) в Новосибирске, показали сопоставимую с вышеперечисленными данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 51,4% мужчин и 48,5% женщин (8). По данным Ставраки Е.С. и соавт., при анкетировании 13612 респондентов из 11 городов России оказалось, что изжогу испытывают 59,8% опрошенных (60,2% – мужчин и 59,4% – женщин), причем часто и постоянно – 16,5% (23). Следует иметь в виду, что изучение истинной распространенности ГЭРБ в популяции затруднено из-за отсутствия четкого определения ГЭРБ и «золотого» диагностического стандарта.

По мнению одних авторов, « ГЭРБ, несмотря на название – «болезнь», нозологической формой не является. Это комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, которые возникают в результате заброса содержимого желудка в пищевод» (3). Другие исследователи считают, что «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистальных отделов пищевода и появлению характерных симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии)» (7).

Среди существующих определений ГЭРБ, наиболее востребованным остается данное на Генвальской конференции: «Термин «гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь» может использоваться для объединения всех индивидуумов, которые подвергаются риску физических осложнений от гастроэзофагеального рефлюкса или испытывают клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения их доброкачественной природы» (30). Основным его достоинством, по нашему мнению, является официальное признание в рамках ГЭРБ эндоскопически негативной (неэрозивной) рефлюксной болезни (НЭРБ). Диагностическим стандартом НЭРБ, по сути, является симптоматика (в первую очередь – изжога), которая приводит к клинически значимому снижению качества жизни. Согласно недавно прошедшему Монреальскому консенсусу по определению и классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, «ГЭРБ – состояние, которое развивается в тех случаях, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/ или осложнения» (45).

Рефлюкс-эзофагит лечение препараты. Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит, или «пептический эзофагит» – воспаление слизистой нижнего отдела пищевода, вызванный действием соляной кислоты и ферментов или желчи на слизистую пищевода.

Пептический эзофагит сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы , возникает при язвенной болезни желудка и ее осложнениях, при заболеваниях желчевыводящей системы , после операции на желудке и других заболеваниях.

Рефлюкс-эзофагит. Причины

• желудочно-пищеводный рефлюкс (заброс) желудочного содержимого, обусловленный снижением нижнего пищеводного сфинктера и замедления опорожнения желудка,
• повышенная кислотность желудочного сока,
• желчь и панкреатические ферменты, имеющие щелочную реакцию,
• уменьшение устойчивости слизистой оболочки пищевода к повреждающим факторам,
• восстановление (регенерация) слизистой,
• нарушение кровоснабжения (микроциркуляции),
• снижение ощелачивающих компонентов (бикарбонатов).

Клинические проявления пептического эзофагита, его осложнения, диагностика не отличаются от таковых при грыже пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .

Рефлюкс-эзофагит. Лечение и прогноз

Лечение соответствует лечению при ГЭРБ (питание, режим, стиль жизни). Некоторые добавления следует сделать по медикаментозному лечению.

Медикаментозное

Прокинетики – препараты, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и стимулирующие эвакуацию пищи из желудка. Используются препараты: Церукал, Ганатон, Реглан, Мотилиум. Эти препараты усиливают моторику пищевода, желудка, 12-перстной кишки и не влияют на состояние тонкой и толстой кишки, обладают противорвотным дейстием.

Антациды – средства, подавляющие секрецию соляной кислоты и ферментов желудка, адсорбирующие желчь, ферменты кишечного содержимого, обладающие обволакивающим действием. Чаще используются препараты, содержащие гидроокиси и окиси алюминия и магния (Альмагель, Маалокс и др.). Их принимают за 30 минут до еды или спустя 1-1.5 часа после еды, на ночь или в любое время при изжоге, болях за грудиной и подложечной области. Антациды, содержащие соли альгиновой кислоты (Гевискон), применяются после еды или на ночь. Препараты, назначаемые при забросе в пищевод желчи — это антациды урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан), сорбенты и обволакивающие средства (смекта, семя льна, холестирамин, соли альгиновой кислоты).

Цитопротекторы – средства, повышающие устойчивость слизистой оболочки пищевода и желудка к повреждающим факторам (Сукральфат, Де-нол, Ребамипид), вяжущие и обволакивающие средства (препараты висмута, викалин).

Выбор препаратов зависит от выраженности клинических проявлений и может использоваться в монотерапии (одного препарата) или комбинации препаратов (антациды, прокинетики, антисекреторные препараты) или (прокинетики, адсорбенты желчных кислот, урсодезоксихолевая кислота), которые являются наиболее эффективной терапией в период обострения заболевания.

Продолжительность лечения может занять 1-2 месяца с последующей поддерживающей терапией или терапией «по требованию».

Хирургическое

Хирургическое лечение осуществляется при неэффективности медикаментозной терапии, осложнениях пептического эзофагита, гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При сужении пищевода хорошие результаты возможны при сочетании антисекреторной терапии и бужировании (расширении) пищевода.

Для оценки эффективности лечения имеют значения исчезновение жалоб больных, улучшение эндоскопической картины пищевода и желудка, результаты суточного мониторирования внутрижелудочного рН (кислотности) желудка и пищевода. Считается, если в течение суток регистрируется менее 50 забросов желудочного содержимого в пищевод и рН пищевода более 4, то можно говорить о ремиссии заболевания.

Рефлюкс-эзофагит. Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный при соблюдении следующихфакторов:

• режима питания,
• образа жизни,
• соблюдения рекомендаций по проведению поддерживающей терапии и лечения «по требованию»,
• лечению сопутствующих болезней.

Я вылечил гэрб. Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ

Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.

Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) .

Таблица 1.

Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите

В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.

Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.

Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?

Во-первых, следует проанализировать данные о течении заболевания. В обсервационном единовременном исследовании было опрошено 117 больных с ГЭРБ, подтвержденной, в том числе, с помощью рН-метрии, через 41 месяц после установления диагноза. Десяти процентам опрошенных была проведена операция фундопликации, 21 % - продолжали регулярно принимать лекарственные средства по поводу ГЭРБ, 34 % - использовали лекарственные средства при необходимости, 39 % - не принимали лекарства . На основании опроса 152 больных ГЭРБ, проведенного спустя 10 лет после установления диагноза (на основании характерных для ГЭРБ жалоб с подтверждением данными эндоскопии и морфологического исследования биоптатов пищевода), удалось установить следующее: 47 % пациентов ежедневно принимали антисекреторные препараты, 31 % - принимали лекарственные средства при необходимости и только 22 % - не принимали медикаменты или ограничивались минимальным их количеством . Следовательно, на основании длительного наблюдения за больными ГЭРБ становится очевидным, что большинство из них нуждаются в поддерживающем лечении.

Я вылечила рефлюкс-эзофагит форум. Проявления заболевания

Рефлюкс-эзофагит является одним из вариантов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или сокращенно ГЭРБ, с воспалительным процессом в пищеводе. В основе ГЭРБ лежит нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера. Он неплотно смыкается или спонтанно открывается. При нарушении моторики нижнего отдела пищевода и понижении тонуса сфинктера пищевода происходит заброс некоторого количества едкой соляной кислоты (желудочного сока), содержащей частички непереваренной пищи, ферментов, слизи из желудка, в пищевод. Составляющие желудочного сока (пепсин и соляная кислота) агрессивно действуют на слизистую оболочку пищевода, вызывая ее ожог. При длительном и частом забросе нежная слизистая воспаляется. Со временем воспаление становится хроническим, появляются эрозии и язвы. Ослабляется перистальтика грудного отдела пищевода, снижение выделения слюны и муцина нарушают защитные свойства пищевода.

Заброс содержимого желудка в пищевод не всегда является признаком эзофагита. Такое возможно и у здоровых людей. Но у них эпизоды кратковременные, часто возникают после приема пищи и длятся не более 5 минут, затем проходят. Если неприятная симптоматика проявляется нечасто и кратковременно, это не считается патологией, а относится к нормальным явлениям.

У здорового человека проявление неприятной симптоматики нивелируются самим организмом. В желудке обеспечивается контроль кислотности. Пищевод сам избавляется от попавшей в него рефлюксной массы. Верхний и нижний сфинктеры выполняют роль клапанов, закрывая пищевод от глотки и желудка. Целостные слизистые обеспечивают нормальный кровоток. Все эти защитные системы организма не позволяют проявляться неприятной симптоматике рефлюкс-эзофагита у здорового человека.

При наличии нарушений в каком-нибудь элементе этого звена, развивается патологический процесс. Сначала все протекает без ярко выраженной симптоматики. Сам рефлюкс проявляется через несколько лет после первых изменений. В дальнейшем симптоматика только усиливаются, добавляются новые признаки.
Эзофагит-рефлюкс проявляется пищеводными и непищеводными признаками.

К непищеводным проявлениям воспаления слизистой оболочки желудка относят:

• фарингит, сиплость голоса;
• разрушение эмали зубов в результате заброса едкого желудочного содержимого в полость рта;
• приступы удушья, кашель, не связанный с простудными заболеваниями.

К пищеводным признакам эзофагита-рефлюкса относят:

• жжение в верхней части живота и за грудиной, которое может носить различную интенсивность (изжога). Симптом проявляется в 80% случаев рефлюкс-эзофагита;
• болезненность при глотании (одинофагия);
• отрыжка с кислым прикусом, возникающая после употребления газировки, после употребления острой, кислой пищи;
• болезненные ощущения за грудиной, связанные с приемом пищи. Неприятные симптомы исчезают после принятия лекарств, снижающих кислотность желудочного сока (антацидов);
• затрудненное проглатывание пищи (дисфагия).

Рефлюкс-эзофагит часто встречается у взрослого населения, особенно у мужчин среднего возраста, любящих употреблять крепкие спиртные напитки и пить крепкий кофе, особенно на голодный желудок.

Немаловажным негативным фактором, способствующим развитию рефлюкса, является курение.

Женщины и дети также страдают от этого недуга, особенно если они любят нарушать диету, их рацион составляет жареная, жирная, копченая, перченая пища, фаст-фуд и различного рода газировки, особенно с едким (кислотным) цветом.